версия для печати

ВЕРИХОВА Лидия Алексеевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинский государственный медицинский иститут
1983г.

Введение

     Защита диссертации состоится " ___ " ______ 1983 г. в _____ часов на заседании специализированного совета (К 0840401) по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук по специальности внутренние болезни в Челябинском государственном медицинском институте (454092, г. Челябинск, Воровского, 64).

     С диссертаиией можно ознакомиться в библиотеке Челябинского государственного медицинского института.

     Автореферат разослан " __ " _______ 1983 г.

вверх

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

     Актуальность проблемы. В постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения" (1982) задача расширения научных исследований по изучению сердечно-сосудистой и легочной патологии с целью их предупреждения, своевременного выявления, эффективного лечения поставлена в ряд основных, важнейших задач советского здравоохранения. Увеличение заболеваемости бронхиальной астмой (БА) во многих странах мира и различных регионах Советского Союза, утяжеление течения ее, рост инвалидности и смертности от БА предопределяют особую актуальность решения вопросов ранней диагностики и терапии хронического легочного сердца (ХЛС) при данной патологии как в медицинском, так и социальном аспектах (Н. В. Путов, Г. Б. Федосеев, 1974; 1977; И, П. Замотаев, 1978; И. В. Ландышева, 1980; R. С. Вone, 1980; W. Lis, 1980). Только тщательное изучение патогенетических особенностей формирования ХЛС при предастме (ПА) и БА, внедрение в широкую клиническую практику достаточно точных и информативных неинвазивных методов его диагностики, разработка эффективных способов лечения позволят успешно вести борьбу с этим тяжелым страданием, сохранить трудоспособность больных и продлить им жизнь.

     Гемодинамической основой становления ХЛС является гипертония малого круга кровообращения (Н. М. Мухарлямов, 1973; И. Б. Лихциер, 1976; В. П. Сильвестров и соавт., 1982). Однако, между степенью легочной гипертонии и выраженностью ХЛС четкой функциональной зависимости не выявлено, что подтверждает возможность участия других, менее изученных патогенетических механизмов в его генезе, таких как увеличение нагрузки объемом и собственно поражение миокарда (Б. Е. Вотчал, 1964; Л. Я. Альперин, 1971; П. Н. Юренев, Н. И. Семенович, 1972; Н. Р. Палеев, 1980; И. Ионков, И. Досков, 1968;W. G. Nayler et al., 1979). Выявление степени влияния каждого из вышеперечисленных механизмов на формирование ХЛС у различных категорий больных открывает возможности ранней диагностики и определяет подходы к лечению этого грозного осложнения

     Поликардиографический (ПКГ) метод исследования кардиогемодинамики малого круга кровообращения (МКК) с регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ), акселерационной кинетокардиограммы (АККГ) правого и левого желудочков и объемной реопульмонограммы (РПГ), с достаточной достоверностью и высокой информативностью позволяет изучать основные параметры кардиогемодинамики, создает возможность разрешить поставленные задачи (И. П. Замотаев, 1978; В. Н. Филько, 1980; А. В. Туев, Л. А. Верихова, 1981).

     Спелеотерапия - относительно новый, эффективный метод лечения ПА и БА - нашла широкое применение в нашей стране и за рубежом (М.Д. Торохтин, 1972, 1975; М. Ю. Палфий, 1972; Г.А. Ушверидзе, 1978; И. Д. Тархнишвили, 1978; Е. И. Кучук и соавт., 1980; М. Skulimowski, 1965, 1968; М. Кирхкнопф, Г. Икономов, 1967; Г. Влаевски, Г. Икономов, 1971; I. Simacek, I. Kolesar, 1976, и др.). В 1977 г. на базе калийных шахт в г. Березники Пермской области открыта экспериментальная спелеолечебница, в которой получили лечение более тысячи больных ПА и БА с хорошим терапевтическим эффектом. Данных о влиянии спелеотерапии на гемодинамику МКК при данной патологии ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не нашли. Изучение этого вопроса несомненно поможет более объективно оценить эффективность спелеотерапии, будет способствовать выявлению саногенетических механизмов данного вида лечения.

вверх

     Цель настоящей работы. Изучить кардиогемодинамику МКК у больных ПА, БА различной тяжести и ее изменения в процессе спелеотерапии, выявить механизмы становления и разработать адекватные критерии ПКГ диагностики начальной стадии ХЛС, уточнить показания и противопоказания для спелеотерапии при данных заболеваниях с учетом основных параметров легочного кровотока и хронокардиограммы правого желудочка.

     Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

вверх

     Научная новизна. В результате исследования изучено состояние кардиогемодинамики МКК у больных ПА и БА различной тяжести. Выявлено повышение тонуса легочных сосудов, преимущественно в прекапиллярном звене. При ПА данные изменения сочетаются с увеличением сердечного выброса. У больных ПА и БА легкого течения нерезкие изменения легочного кровотока соче-таются с разнонаправленными изменениями фаз и периодов систо-лы правого желудочка с формированием синдромных изменений: гипердинамии миокарда, нагрузки объемом, высокого диастолического давления, гиподинамии миокарда I-II ст. Увеличение тяжести течения БА сопровождается нарастанием выраженности гемодинамических нарушений с появлением однотипных изменений хронокардиограмм - формируется синдром гиподинамии миокарда; при тяжелом течении БА присоединяется снижение сердечного выброса, учащается сердечный ритм и снижается кровенаполнение легких.

     Получены дополнительные данные к пониманию механизма становления ХЛС. Основное значение в формировании ХЛС у больных ПА и БА имеет увеличение нагрузки сопротивлением. У больных ПА одновременно выявляется повышение нагрузки объемом. Поражение миокарда в результате патологического процесса играет большую роль у больных БА.

     Даны критерии ПКГ диагностики ХЛС. Компенсированному ХЛС свойственна стабилизация в покое нагрузки сопротивлением (у больных ПА и объемом) выше предельной границы нормы, возрастание работы правого желудочка (РПЖ) и появление синдрома гиподинамии миокарда I-II ст. Начальная (I стадия) декомпенсации ХЛС характеризуется значительным ростом нагрузки сопротивлением и РПЖ в покое, снижением ударного выброса, нарастанием выраженности гиподинамии миокарда - появляется гиподинамия миокарда III ст. При прогрессировании декомпенсации (выше I стадии) еще более возрастает нагрузка сопротивлением и РПЖ, присоединяется снижение легочного кровотока и учащается сердечный ритм.

     В работе впервые представлена характеристика изменений гемодинамики МКК и хронокардиограммы под влиянием спелеотерапии. Курс спелеотерапии приводит к нормализации кардиогемодинамики МКК у больных ПА; у больных БА уменьшается сопротивление сосудистого русла легких, улучшаются показатели фазовой структуры систолы правого желудочка. Положительные сдвиги основных параметров легочного кровотока в результате спелеотерапии при ПА и в начальных стадиях БА отражают их функциональный характер.

вверх

     Практическая ценность. Дана клиническая оценка неинвазивного ПКТ метода исследования кардиогемодинамики МКК и показана его достаточно высокая информативность. Разработаны и рекомендованы для практического здравоохранения ПКГ показатели для диагностики начальной и последующих стадий декомпенсации ХЛС. Впервые определены показания и противопоказания для спелеотерапии в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы. Доказана целесообразность динамического ПКГ исследования в процессе спелеотерапии в целях индивидуализации схем лечения и для контроля за его эффективностью у больных ПА и БА.

вверх

     На защиту выносятся следующие положения:

вверх

     Апробация работ. Материалы работы доложены на: 1. Областном научном обществе терапевтов. Пермь, 1979, 1980, 1982 гг.; 2. Всесоюзной научно-практической конференции по санаторнокурортному лечению и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями органов дыхания и бронхиальной астмой 24-25 сентября 1980 г. Кисловодск, 1980 г.; 3. Научно-практической конференции по вопросам теории и практики курортологии и физиотерапии. Усть-Качка, 1980 г.; 4. Научно-практической конференции врачей областной клинической больницы г. Перми. Пермь, 1980 г.; 5. I съезде терапевтов Пермской области. Пермь, 1981 г.; 6. Совместной научно-практической конференции терапевтов, невропатологов и физиологов "Исследование кровообращения и транспорта веществ в организме". Пермь, 1981 г.

     Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей.

     Структура работы. Диссертация изложена на 217 страницах машинописи. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 285 источников на русском языке и 98 на иностранных языках, иллюстрирована 35 таблицами, 34 рисунками.

вверх

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

     Методы исследования. Исследование кардиогемодинамики МКК проводилось методом поликардиографии (ПКГ) при синхронной записи ЭКГ во II стандартном отведении, АККГ правого и левого желудочков и РПГ на аппарате "Элкар-4". АККГ регистрировалась по методике И. Е. Оранского (1973) вибропреобразователем (преобразователь пьезоэлектрический виброизмерительный Д-13), выпускаемым серийно Таганрогским заводом "Виброприбор" и модифицированным нами в целях регистрации АККГ (рацпредложение ? 761, 1981 г.). РПГ правого легкого записывалась по методике Ю. Т. Пушкаря (1961) с помощью реографической приставки РГ-1-0-1.

     Определялись следующие показатели кардиогемодинамики МКК: фаза асинхронного сокращения (АС), фаза изометрического сокращения (ИС), период напряжения (Т), период изгнания (Е), отношение периода изгнания к его расчетной должной величине (E ⁄ Eд), механическая систола (Sм), отношение механической систолы к ее расчетной должной величине (Sм ⁄ Sмд), общая систола (Sо), коэффициент Блюмбергера (КБ), внутрисистолический показатель (ВСП), индекс напряжения миокарда (ИНМ), фаза изометрического расслабления (ФИР), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), общее легочное сопротивление (ОЛС), средняя скорость изгнания крови из правого желудочка (Vе), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), частота сердечных сокращений (ЧСС), время максимального притока (ВМП), показатель скорости пульса (ПСП), реографический индекс (РИ), амплитудно-частотный показатель (АчП), систолодиастолическое отношение (Аs ⁄ Ad), скорость распространения пульсовой волны по легочной артерии (СРПВ). Фазовая структура сердечной деятельности оценивалась по методике В Л. Карпмана (1965) и В. Ф. Кубышкина (1972).

вверх

     Клиническая характеристика больных: Под наблюдением находилось 130 больных ПА и БА различной степени тяжести (по классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова, 1969) в возрасте от 16 до 63 лет, из них 52 мужчины и 78 женщин. Распределение больных по группам и возрастной состав представлены в таблице ? 1.

     При диагностике ПА учитывались указания А. Д. Адо, П. К. Булатова, 1971; А. И. Криворук, 1974; Г. Б. Федосеева и соавт., 1974; А. Д. Адо, 1976. При установлении формы заболевания использовались критерии, разработанные А. Д. Адо (1976), П. К. Булатовым и соавт., (1977), С. Г. Осининым (1977). Степень дыхательной недостаточности (ДН) устанавливалась по А. Г. Дембо (1959), а легочно-сердечной - согласно классификации, предложенной Б. Е. Вотчалом (1962) с уточнениями и дополнениями, принятыми на Всесоюзном симпозиуме в г. Минске (11-12 мая 1964 г.).

     У больных БА инфекционно-аллергическая форма заболевания выявлена в 74,3%, смешанная - атопическая и инфекционно-аллергическая в 23,9%, атопическая - в 1,8% случаев.

     В 1-й группе наблюдалось 17 больных ПА в возрасте от 16 до 56 лет (средний возраст 35,2+3,4 года), 13 женщин и 4 мужчины. У всех больных на фоне аллергизации констатирован бронхит (у 2 острый, у 15 хронический) с бронхоспастическим синдромом без приступов удушья. Жалобы и клинические проявления заболевания были типичными: приступообразный кашель со скудным количеством мокроты, ощущение хрипов и заложенности в груди, одышка при физической нагрузке, ранее выполняемой без декомпенсации; коробочный оттенок перкуторного звука, сухие хрипы на вдохе и выдохе, провокационный бронхоспазм. Рентгенологически в 23,5% отмечено усиление легочного рисунка и эмфизема легких. На ЭК.Г в 11,8% выявлена позиционная правограмма. Нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) при спирографии и пневмотахометрии зарегистрировано в 88,8% случаев. ДН I стадии констатирована в 76,4%, II стадии - в 11,8%; декомпенсированное ХЛС I стадии установлено в 5,9% случаев.

     Во 2-й группе наблюдалось 32 больных БА легкого течения в возрасте от 17 до 56 лет (средний возраст 33,4+2,2 года), 14 мужчин и 18 женщин. У всех больных наблюдались типичные нетяжелые приступы удушья, длительностью до 1 часа, купировавшиеся бронхолитиками при пероральном или ингаляционном применении. В 59,4% случаев имелись сопутствующие аллергические заболевания. Обострение заболевания наблюдалось 1-2 раза в год и в большинстве случаев (68,8%) провоцировалось инфекцией дыхательных путей. Рентгенологически у 25% больных отмечено усиление легочного рисунка и уплотнение корней легких. На ЭКГ гипертрофия правого предсердия выявлена в 3,1%, гипертрофия правого желудочка - в 6,3%, неполная блокада правой ножки пучка Гиса - в 3,1% случаев. ДН I степени диагностирована у 65,5% больных, II - у 5,3%. Декомпенсированное ХЛС I стадии констатировано в 6,3% случаев.

     В 3-й группе наблюдалось 60 больных БА средней тяжести в возрасте от 16 до 59 лет (средний возраст 36,8 ± 1,4 года), 23 мужчнны и 37 женщин. Клиническое течение заболевания было типичным. Приступы удушья средней тяжести продолжительностью несколько часов возникали до 5 раз в сутки. Для купирования приступов требовалось применение инъекций бронхолитических средств, часто неоднократное. Обострение заболевания возникало 2-4 раза в год и провоцировалось возникновением воспалительного процесса в бронхо-легочной системе. У 6,7% больных наблюдались астматические статусы. В 12,7% случаев больные принимали курсовое лечение глюкокортикоидами. У 78,3% пациентов наблюдались сопутствующие аллергические заболевания. Рентгенологически у 26,7% больных отмечены явления перибронхита, у 3,1%-хронической пневмонии. На ЭКГ в 20% обнаружена гипертрофия правого желудочка. ДН I степени диагностирована у 55% наблюдаемых, II - у 43,3%. Декомпенсированное ХЛС I стадии выявлено в 13,3% случаев.

     В 4-й группе наблюдалось 12 больных БА I стадии тяжелого течения в возрасте от 31 до 63 лет (средний возраст 46,2 ± 2,8 лет), 7 мужчин и 5 женщин. У всех больных данной группы возникали тяжелые многочасовые приступы удушья, которые с трудом купировались при неоднократном применении бронхолитиков парентерально или после применения гормонотерапии. В 33,3% случаев больным проводилось курсовое лечение глюкокортикоидами. У 16,6% пациентов отмечались астматические состояния. Пятеро больных (41,7%) были инвалидами II группы по бронхиальной астме. Обострения заболевания наблюдались 3-4 раза в год. В 75% случаев зарегистрированы сопутствующие аллергические заболевания. У всех больных определялся коробочный оттенок перкуторного звука, в 83% случаев - сухие хрипы на вдохе и выдохе. Ослабление I тона на верхушке сердца выявлено в 58,3% случаев, акцент II тона на легочной артерии - в 50%. Рентгенологически эмфизема легких констатирована у 25% больных, фиброзные изменения корней легких - у 50%, плевральные спайки - у 16,6% больных. На ЭКГ гипертрофия правого желудочка выявлена в 16,6%, блокада правой ножки пучка Гиса - в 33,3% случаев. У всех больных выявлена ДН II степени. Декомпенсированное ХЛС I стадии диагностировано в 66,7% случаев.

     В 5-й группе наблюдалось 9 больных БА II стадии в возрасте от 39 до 58 лет (средний возраст 43,1 ± 2,95 лет), 4 мужчины и 5 женщин. У всех больных были отмечены частые, тяжелые приступы удушья, не купирующиеся полностью многократными инъекциями бронхолитиков. Вне приступа удушья у больных отмечалось постоянное затруднение выдоха, значительно усиливающееся при физической нагрузке. Полной ремиссии заболевания у больных данной группы не наблюдалось на протяжении нескольких лет. Все больные принимали глюкокортикоиды, 7 из них постоянно в течение 2- 5 лет. Астматические состояния наблюдались у 8 пациентов. У всех больных физикально выявлялась эмфизема легких. Рентгенологически эмфизема, явления диффузного пневмосклероза выявлены у всех больных данной группы, у двух - определена гипертрофия правого желудочка. Электрокардиографически у 4 пациентов зарегистрирована гипертрофия правого желудочка, у 1 - правого предсердия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявлена у 2 больных. У всех больных зарегистрирована ДН II степени. Декомпенсированное ХЛС I стадии выявлено у 7, Па - у 2 больных.

вверх

     Схемы лечения и обследования. Спелеотерапию в Березниковской спелеолечебнице получили 68 больных ПА, БА легкого и среднетяжелого течения. Лечение заключалось в проведении систематических спусков в подземный стационар спелеолечебницы на протяжении 30 дней ежедневно, исключая воскресные и праздничные дни. Продолжительность одного сеанса 12 часов, с 19 до 7 часов утра (ночное время). В среднем курс лечения составил 240 часов шахтного времени. Для снятия приступов удушья больные пользовались бронхолитиками, которые применялись ими и до спелеолечения. Другие методы лечения больным, вошедшим в разработку, не проводились.

     Подземный стационар спелеолечебницы расположен на глубине 280 м от земной поверхности в функционирующей шахте. Микроклиматические условия спелеолечебницы следующие: круглогодичная температура +15, +17°; атмосферное давление 750- 780 мм рт. ст., относительная влажность воздуха в зимний период 40-50%, летом - 60-70%, количество углекислого газа и кислорода нормальное (0,1% и 20,7% соответственно). В воздухе спелеолечебницы содержится в среднем 3-5 мг/м3 пылевых частиц, состоящих из КСl 30-32%, NАСl 65-68% и солей магния до 1%. Дисперсный состав аэрозолей характеризуется преобладанием частиц размером до 5 мкм (80-90%). Ионный состав атмосферы спелеолечебницы отличается существенным повышением легких отрицательных аэроинов. В 1 м3 воздуха их содержится 760-960, против 115-150 в атмосферном воздухе. Низка микробная загрязненность воздуха спелеолечебницы - в 1 м3 его определяется 1-3- 4 колонии микроорганизмов.

     Специально проведенными наблюдениями за 20 больными установлена рациональная схема динамического ПКГ обследования: после первого, четвертого - пятого, десятого - одиннадцатого сеансов и по окончании курса спелеолечения. После 1-го сеанса (острый опыт) ПКГ обследование проведено 51 больному, после 4-5-го сеанса - 63 больным, после 10-11-го и по окончании лечения-62 больным. Для сопоставимости полученных данных анализ кардиогемодинамических показателей проведен после их стандартизации. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики (И. А. Ойвин, 1960; Л. С. Каминский, 1964; Е. В. Монцевичуте-Эрингене, 1964). Для всех величин приведены оценки значимости, характеризующие их надежность. Достоверным считалось различие средних, при котором (Р) было меньше 0,05. За верхнюю и нижнюю границы нормы показателей кардиогемодинамики принималось значение М+2m.

вверх

     Состояние кардиогемодинамики малого круга кровообращения у здоровых, больных предастмой и бронхиальной астмой. Нормальные показатели кардиогемодинамики МКК изучены у 35 практически здоровых лиц (15 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 23 до 50 лет (средний возраст 35,1 +1,20 года). Средние значения основных параметров кардиогемодинамики МКК у здоровых (таблица 2) совпадают с таковыми по данным других исследователей (Ф. В. Арсентьев, 1968; А. Б. Короленко и соавт., 1969; И. Е. Оранский и соавт., 1972; В. М. Боголюбов, 1975; Г. П. Матвейков, 1976; Г. О. Мельникова, 1976; С. Б. Фельдман, 1976; Н. К. Казанбиев, 1979; Л. А. Некрутенко, 1980; 3. А. Симочкина, 1979; В. Н. Филько, 1980; А. Г. Тепляков и соавт., 1981; D. F. Halmagyi, 1967; H. P. Gurtner et al., 1975 и др.). Статистически значимых различий изучаемых параметров кардиогемодинамики МКК у мужчин и женщин не выявлено. Особенности нарушений кардиогемодинамики МКК зависят от характера и тяжести заболевания (таблица 2). У больных БА соответственно степени тяжести заболевания нарастает нагрузка сопротивлением, преимущественно за счет артериального звена, о чем свидетельствует последовательный рост СДЛА, ОЛС, СРПВ, As ⁄Ad.

     У больных ПА нагрузка сопротивлением была несколько выше, чем у больных БА легкого течения. Нагрузка объемом имеет место только у больных ПА (рост УИ и СИ). Изменение хронокардиограмм у больных 1 и 2 групп было разнонаправленным. У больных ПА фазовый синдром гипердинамии выявлен в 5,9%, нагрузки объемом - в 17,7%, гиподинамии миокарда I-II ст. - в 41,9%, начальные проявления гиподинамии миокарда при увеличенной нагрузке объемом - в 24,5% случаев. У больных БА легкого течения гипердинамия миокарда отмечена в 6,2%, гиподинамия миокарда I - II ст.- в 59,4%, начальные проявления гиподинамии миокарда при нагрузке объемом - в 9,4% случаев. У больных 3, 4 и 5 групп преобладает синдром гиподинамии миокарда, соответственно выявленный в 70 и 100% случаев. У больных 4 и 5 групп достоверно снижается объемный кровоток и кровенаполнение легких (УИ, СИ, РИ) при увеличении частоты сердечного ритма, что отражает нарастание нарушения сократительной способности миокарда.

     Длительное увеличение нагрузки сопротивлением и объемом и появление синдрома гиподинамии миокарда I-II ст. характеризует перенапряжение адаптационных возможностей сердца и может рассматриваться как состояние преднедостаточности ХЛС. Начальная (I степень) декомпенсации ХЛС проявляется ростом нагрузки сопротивлением, усугублением нарушений сократительной способности миокарда (гиподинамия III ст.) и снижением сердечного выброса. Прогрессирование декомпенсации сопровождается присоединением снижения легочного кровотока и учащением сердечного ритма. С помощью ПКГ методики декомпенсация ХЛС выявляется чаще, чем традиционными методами исследования: клиническими, ЭКГ, рентгенологическими (табл. ? 3).

вверх

     Изменение кардиогемодинамики МКК у больных предастмой и бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения при спелеотерапии. В результате курса спелеотерапии в Березниковской лечебнице отчетливый терапевтический эффект наступил у 77,9% больных. При этом наблюдалось урежение или полное прекращение приступов удушья, кашля, уменьшение или прекращение одышки, сердцебиения; исчезновение или уменьшение клинических проявлений заболевания, выявляемых физикально; улучшение показателей функции внешнего дыхания, отдельных лабораторных показателей (лимфоцитоз и эозинофилия крови, СОЭ, неспецифические воспалительные реакции).

     На 1-м сеансе спелеолечения у подавляющего большинства больных (в 97,1% случаев) наблюдался положительный эффект. В 12% случаев после 4-5-го сеанса спелеотерапии наблюдалось некоторое ухудшение состояния: появилась слабость, усилился кашель и явления бронхоспазма. Эти явления прекращались при пропуске одного сеанса лечения без применения дополнительных воздействий. Наряду с общеклиническим эффектом имела место положительная динамика со стороны основных показателей легочного кровотока и хронокардиограммы правого желудочка (таблица ? 4). Во всех группах больных уже после 1-го сеанса спелеолечения наблюдались положительные сдвиги показателей кардиогемодинамики МКК. После 4-5-го сеанса лечения отмечено некоторое ухудшение параметров легочного кровотока и структуры систолы правого желудочка у больных 1-й группы - в 61,5%, 2-й- в 42,9% и 3-й - в 50% случаев. Однако к 10-11-му сеансу лечения показатели кардиогемодинамики МКК существенно улучшаются во всех 3 группах больных. После курса лечения у больных ПА исчезают полностью статистические различия показателей кардиогемодинамики МКК с группой здоровых лиц. У больных БА легкого и среднетяжелого течения достоверно уменьшается нагрузка сопротивлением (снижение ОЛС, СДЛА, СРПВ), работа правого желудочка. Положительные сдвиги выявляются и в хронокардиограмме правого желудочка: укорачивается период напряжения и, несмотря на некоторое удлинение периода изгнания, время, затрачиваемое сердцем на сокращение, укорачивается, что приводит к удлинению периода диастолы - "отдыха" сердца. Эффект спелеолечения удерживался в течение 12 месяцев у 73,3% больных 1-й группы, у 68,4% - 2-й и у 66,7% больных 3-й группы.

     Таким образом, непосредственный эффект и отдаленные результаты спелеолечения зависели от тяжести течения заболевания и выраженности нарушений кардиогемодинамики МКК.

вверх

ВЫВОДЫ

1. Нарушение кардиогемодинамики МКК при ПА и БА характеризуется увеличением сопротивления легочных сосудов, преимущественно прекапиллярного звена, значительным увеличениям РПЖ и изменением хронокардиограммы соответственно нарушением легочного кровотока и компенсаторным возможностям сердца. Особенностью изменения кардиогемодинамики МКК у больных ПА является увеличение объемного кровотока. Выраженность нарушений кардиогемодинамики МКК у больных БА соответствует тяжести течения заболевания.
2. Гемодинамической основой возникновения и становления ХЛС при ПА и БА является увеличение и стабилизация в покое нагрузки сопротивлением и патологические изменения миокарда, более выраженные у больных БА. У больных ПА развитию ХЛС способствует третий фактор - увеличение нагрузки объемом. Стойкая нагрузка сопротивлением и объемом выше предельных границ нормы в покое, сочетающаяся с синдромом гиподинамии миокарда I-II ст., отражает напряжение компенсаторных возможностей сердца, свойственных ХЛС в стадии преднедостаточности. Присоединение к данным изменениям снижения УИ, синдрома гиподинамии миокарда III ст. отражают появление первых признаков декомпенсации ХЛС (I стадия недостаточности). Прогрессирование сердечной недостаточности сопровождается возрастанием нагрузки сопротивлением, прогрессирующим снижением УИ, учащением сердечного ритма, снижением кровенаполнения легких.

3. Поликардиографический метод с синхронной регистрацией ЭКГ, АККГ правого и левого желудочка, объемной РПГ технически легко выполним, дает достаточную и достоверную информацию о состоянии кардиогемодинамики МКК.
4. Спелеотерапия в Березниковской спелеолечебнице больных ПА и БА легкого и среднетяжелого течения в 77,9% случаев оказывает отчетливый непосредственный терапевтический эффект, сохраняющийся в течение 12 месяцев у 69,1 % больных.
5. Общей закономерностью благоприятной перестройки кардиогемодинамики МКК у больных ПА и БА легкого и среднетяжелого течения в процессе спелеотерапии является снижение исходно увеличенной нагрузки сопротивлением, объемом и уменьшение гиподинамии миокарда. Курс спелеотерапии у больных ПА нормализует исходно измененные показатели сосудистого сопротивления МКК, объемного кровотока, кровенаполнения легких и хронокардиограммы правого желудочка. У больных БА при уменьшении нагрузки сопротивлением улучшаются показатели фазовой структуры систолы правого желудочка, но не достигают нормы.
6. При отборе больных ПА и БА для спелеотерапии необходимо учитывать состояние кардиогемодинамики МКК; оптимальным для назначения данного вида лечения является наличие полной компенсации или начальной стадии декомпенсации ХЛС. Выраженное нарушение легочного кровотока и сократительной способности миокарда, проявляющееся сочетанием высокой нагрузки сопротивлением, гиподинамией миокарда III степени, снижением сердечного выброса и кровенаполнения легких, является противопоказанием для спелеотерапии.
7. Поликардиографическую методику можно рекомендовать к широкому использованию в практическом здравоохранении для диагностики ранних нарушений кардиогемодинамики МКК. Ее также следует использовать для контроля за адекватностью и эффективностью лечения, в том числе спелеотерапии.

вверх

     Практические рекомендации

3. Ввести в программу обследования больных ПА и БА поликардиографическое обследование для выявления преднедостаточности и начальных стадий недостаточности ХЛС, для уточнения показаний и противопоказаний к спелеотерапии.
4. Проводить динамическое ПКГ наблюдение за больными ПА и БА в процессе лечения с целью изучения эффективности лечебных мероприятий, а при спелеотерапии для оптимизации программы ее.

вверх

     Внедрение в практику здравохранения

     Результаты исследования внедрены в Пермской областной клинической больнице и спелеолечебнице г. Березники Пермской области.

вверх

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Л. А. Верихова. Изменение фазовой структуры систолы правого желудочка у больных бронхиальной астмой. В ки.: Диагностика и лечение нарушений системного и регионарного кровообращения. Выпуск I. Пермь, 1979, с. 72-74.
2. Л. А. Верихова, Т. А. Жадова. Количественная характеристика давления в легочной артерии у больных бронхиальной астмой. Там же, с. 70-72.
3. А. В. Туев, Л. А. Верихова. Гемодинамика МКК при комплексном лечении больных бронхиальной астмой с применением минеральной бромйодной воды курорта Усть-Качка. В кн.: Санаторно-курортное лечение и реабилитация больных неспецифическими заболеваниями органов дыхания и бронхиальной астмой. Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции 24-25 сентября 1980 г. Кисловодск, 1980, с. 140-141.
4. Л. А. Верихова. Давление в легочной артерии у больных бронхиальной астмой. В кн.: Актуальные вопросы заболеваний внутренних органов. Тезисы I съезда терапевтов Пермской области. Пермь, 1981, с. 109-110.
5. Е. И. Кучук, Л. А. Верихова, А. В. Туев, М. И. Кириллова, Л. Чик, Ц. К. Лорер. Первый опыт использования спелеотерапии для восстановительного лечения больных аллергическими заболеваниями дыхательной системы. В кн.: Тезисы XVIII Всесоюзного съезда терапевтов, ч. 2, М., 1981, с. 88.
6. Л. А. Верихова, А. В. Туев. Гемодинамика малого круга кровообращения у больных бронхиальной астмой. В кн.: Вопросы пульмонологии. Тезисы объединенной научно-практической конференции Пермского медицинского института, областной клинической больницы и городского противотуберкулезного диспансера ? 1, Пермь, 1981, с. 11 - 12.
7. Л. А. Верихова. Значение поликардиографического метода исследования для раннего выявления декомпенсированного хронического легочного сердца у больных предастмой и бронхиальной астмой. В кн.: Новые методы диагностики и лечения недостаточности кровообращения. Тезисы докладов рабочего совещания Всероссийского научного общества кардиологов и научного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям Министерства здравоохранения РСФСР 24-26 мая 1983 г. Кострома, 1983, с. 56-58.