версия для печати

Нами было проведено изучение эффективности сильвинитовой спелеоклиматотерапии при бронхиальной астме у детей, а так же уточнение некоторых механизмов действия лечебной воздушной среды и методики ее использования.

Под наблюдением находилось 59 детей в возрасте от 2 до 12 лет из г. Перми. Критерием отбора в группу было наличие установленного диагноза бронхиальной астмы и отсутствие ее обострения на период лечения.

Представляла интерес оценка эффективности спелеоклиматотерапии как в зависимости от патогенетического формы (аллергический, неаллергический и смешанный вариант имели соответственно 40, 6 и 13 человек), так и в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы (легкое – у 26, средней тяжести – у 25 и тяжелое течение было установлено у 8 пациентов).

Исследуемая группа получала лечение в сильвинитовой спелеоклиматической камере конструкции Института технической химии УрО РАН, разработанной под руководством член-корр. РАН В.С. Клячкина и реализованной О.П. Ипановой в санатории-профилактории ПО «Моторостроитель» г. Перми.

Методика лечения: 14 ежедневных процедур, продолжительностью 60 минут, первая и вторая процедуры по 20 и 30 минут соответственно. Монотерапия.

Первичное обследование показало, что в представленной группе детей наиболее неблагополучно протекала смешанная астма, которая в 31% случаев имела тяжелое течение, тогда как при неаллергическом варианте достоверно преобладали легкие формы и не встречались тяжелые больные. Аллергическая астма чаще всего была представлена случаями средней тяжести.

Клинически заболевание протекало типично, но было выявлено, что при неаллергической форме астмы имеющиеся приступы удушья достоверно чаще протекали длительно (р0,05), хотя и не были тяжелыми по субъективной оценке ребенка. Купировались приступы у 2 человек самостоятельно, в остальных случаях – с помощью бронхоспазмолитиков.

Обострения заболевания возникали в среднем 2,141,42 раза в год, при этом 23% детей имели тяжелые приступы, которые приходилось снимать с использованием внутривенных спазмолитиков и гормональных средств.

При лабораторном обследовании, предшествовавшем лечению, было установлено, что количество эозинофилов крови не выходило за пределы физиологических колебаний. Тем не менее, у 74% детей в мазках слизистой носа выявлялся высокий индекс местной эозинофилии, свидетельствующий о наличии аллергического воспаления слизистых оболочек.

Исследование иммунного статуса показало, что у детей с аллергическим вариантом астмы в 33,7% случаев наблюдалось снижение IgA в крови. При всех патогенетических вариантах болезни выявлялось увеличение ЦИК (38,6% всех детей). При неаллергической форме заболевания достоверно чаще других форм увеличивались показатели фагоцитоза, что, по нашему мнению, подтверждало роль инфекционного компонента воспаления у таких больных.

Следует отметить, что в обследованной группе 58% детей имели относительное и абсолютное увеличение Т-лимфоцитов (Е-РОЛ) при всех вариантах астмы. Кроме того, характерное для аллергических заболеваний снижение Е РОЛтфч было выявлено только в 19% случаев.

Эти данные отличаются от имеющихся в литературе сведений о свойственном аллергическим заболеваниям угнетении Т-системы иммунитета, в особенности за счет клеток, характеризующих супрессорную функцию лимфоцитов (Juto, Strannegard, 1979; Бакулин, 1984; Васнева Ж.П. и др., 1995).

 Возможно, повышенное содержание этих клеток связано с фазой ремиссии у детей, тогда как в литературных источниках чаще всего приводятся изменения типичные для обострения заболевания.
Значительно был повышен общий IgE при аллергической и смешанной формах астмы (332,4854,1 КЕ/л и 229,5668,4 КЕ/л соответственно) и небольшое увеличение наблюдалось при неаллергическом варианте (90,965,3 КЕ/л).

Возможность увеличения общего IgE при неаллергической астме не противоречит данным Бакулина и соавт., (1984), Kay B. и соавт. (1997) и объясняется некоторой схожестью в клеточной иммунопатологии у детей с аллергической и неаллергической формой астмы.

Кроме того, не исключается роль бактериальных аллергенов в выработке специфических антиинфекционных IgE у человека. Тем не менее, увеличение IgE при неаллергической астме у обследованных нами детей было менее выраженным и встречалось достоверно реже (р0,01), чем при других патогенетических вариантах заболевания.

При аллергологическом обследовании представленной группы больных у 62% детей были обнаружены аллергенспецифические антитела к некоторым из 8 определявшихся антигенов. Наиболее часто выявлялись а специфические IgE к аллергенам кошки (в 100% случаев), к мясу трески, белку яйца, антигенам собаки и комплексу антигенов домашней пыли.

Индивидуальная оценка функции внешнего дыхания показала, что несмотря на отсутствие обострения, 20-23% обследованных детей имели нарушения проходимости на уровне крупных и средних бронхов, это, безусловно, требовало коррекции.

Повторное обследование проводилось непосредственно после 15-дневного курса сильвинитовой спелеоклиматотерапии.

Оценка клинической эффективности спелеоклиматотерапии

95% детей (по субъективной оценке родителей) перенесли терапию хорошо или удовлетворительно. 3 человека с бронхиальной астмой тяжелой и средней тяжести в стадии неполной ремиссии отметили неудовлетворительное самочувствие при проведении процедур, что проявлялось в виде усиления сухого кашля и появления одышки. Эти симптомы были купированы с помощью бронхолитиков и отхаркивающих средств, курс лечения при этом не прерывался.

Оценка клинической динамики заболевания проводилась на основании анализа индивидуальных дневников самонаблюдения. В первый день спелеотерапии у 31 ребенка отмечалось наличие кашля (53,4%), который был сильным у 2 больных, сильным приступообразным еще у 2 человек, у остальных детей имел характер легкого покашливания. У 10 человек при объективном осмотре были выявлены хрипы в легких, кроме того, эти дети имели от 1 до 3 приступов одышки в течение дня и пользовались ингаляционными бронхолитиками 1-6 раз в сутки.

В процессе спелеоклиматотерапии в обследуемой группе больных отмечалась положительная динамика большинства клинических признаков.

Кашель уменьшился и сохранялся к 15-ой процедуре только у 40% детей, в 2 раза реже выявлялись хрипы в легких, улучшилось самочувствие. Количество приступов удушья практически не изменилось, но при этом снизилась частота использования ингаляционных спазмолитиков (не более 2 раз в сутки). Ежедневная сумма баллов, отражающая состояние в целом, уменьшилась с 3,10,42 до 2,650,61.

 Дважды в динамике на 3 и 10 день лечения отмечалось некоторое ухудшение состояния в виде усиления малопродуктивного кашля, увеличения количества приступов одышки и частоты использования спазмолитиков. Но, эти симптомы были кратковременными, не приводили к прерыванию курса спелеотерапии и купировались самостоятельно в течение 1-2 дней.

Общая эффективность лечения по данным клиники составила 70,7%. Ухудшение состояния отмечалось у 13 человек (22,4%), среди которых 6 детей на фоне спелеолечения перенесли ОРВИ. Еще у 4 больных, имеющих легкие клинические проявления в виде умеренного продуктивного кашля, состояние оставалось стабильным без видимой положительной или отрицательной динамики признаков болезни.

Наиболее высокая клиническая эффективность была выявлена при неаллергической форме астмы и составила 83%. Меньше всего положительных результатов отмечалось у детей со смешанной астмой (р0,05).

Возможно, отрицательная динамика клинических симптомов в этой группе больных была связана с временным ухудшением бронхиального дренажа в связи с закупоркой просвета крупных бронхов сгустками бронхиального секрета, выделяющегося из бронхов мелкого калибра.

При этом отмечалось увеличение количества детей с влажным продуктивным кашлем с 33% до 66,7%, а частота приступов практически не изменилась. Эпизоды временного ухудшения состояния на 3 и 10 день лечения были в этой группе больных наиболее выраженными, сохранялись в течение 2-3 дней.
При атопической форме заболевания клиническая динамика имела волнообразное течение без резких перепадов самочувствия, хотя небольшое ухудшение состояния на 10-11 день все же наблюдалось.

К последнему дню курса у 20% больных купировался кашель, уменьшилось количество хрипов в легких. Частота приступов существенно не изменилась, но уменьшилось количество ингаляций в течение дня.
Таким образом, клиническая эффективность спелеоклиматотерапии составляет 71% (при монотерапии).

 Положительная динамика клинических симптомов может иметь волнообразное течение с эпизодами кратковременного ухудшения состояния к 3-4 и 10-11 дню лечения.

При легкой астме улучшение состояния отмечалось достоверно чаще, чем при тяжелом течении болезни и практически соответствовало динамике, характерной для неаллергического варианта. Если при неаллергической форме 5 из 6 больных имели легкое течение, то можно предположить, что клиническая эффективность спелеотерапии зависела не столько от патогенетического варианта болезни, сколько от ее тяжести.

Астма тяжелого течения у 5 из 8 больных характеризовалась отрицательной динамикой большинства клинических симптомов от усиления малопродуктивного кашля до увеличения количества приступов удушья и объема использования симптоматических средств для купирования обострения.

Тем не менее, увеличение количества мокроты при кашле под действием лечения оценивалось, как положительный признак, свидетельствующий об улучшении дренажной функции бронхов, особенно если учесть, что при этом более чем в 2 раза уменьшалась частота выявления хрипов при аускультации (57% и 25% соответственно).

В целом, в связи с наличием большого количества отрицательных результатов при тяжелом течении астмы можно сделать вывод о нецелесообразности использования данного метода у этой категории больных.

Таким образом, по данным клиники, лечение в сильвинитовой спелеоклиматической камере хорошо переносится больными, имеет достаточную эффективность у детей с аллергической и неаллергической астмой легкой и средней тяжести.

По данным иммунограммы было выявлено, что в динамике у обследованных детей произошло достоверное увеличение относительного содержания Е РОК (р0,03) и уменьшение при этом О клеток (р0,01), что может свидетельствовать об ускорении созревания низкодифференцированных клеток до более функционально активных их форм и рассматриваться, как иммунокорригирующий процесс.

Со стороны гуморального иммунитета не было получено достоверных сдвигов средних абсолютных значений показателей. Вместе с тем следует отметить, что среди повторно обследованных детей количество больных со сниженным абсолютным содержанием М-РОК уменьшилась с 38,9% до 5,9% (р0,001), демонстрируя, по-видимому, нормализующее влияние спелеоклиматотерапии на созревание В-лимфоцитов.

В гемограмме венозной крови детей достоверно снизилось содержание палочкоядерных лимфоцитов (р0,04). Больных с уменьшением абсолютного количества лимфоцитов стало на 14,2% меньше, чем до лечения (р0,05). Кроме того, после спелеоклиматотерапии отмечалось увеличение абсолютного числа эозинофилов в венозной крови (р0,04) и уменьшение относительного содержания эозинофилов в мазке со слизистой носа (р0,01), так же снизился индекс носовой эозинофилии с 68,0810,38 до 40,546,82 (р0,03).

При корреляционном анализе была выявлена прямая зависимость между эозинофилами крови и ранними Е-РОК (r0,43; р0,03) и обратная зависимость между эозинофилами слизистой носа и ранними Е-РОК (r0,46; р0,009), которой не было до лечения

Эозинофилы венозной крови при аллергической астме после лечения повышались со 125,220,8 до 248,522,7 (р0,03), оставаясь в пределах физиологических колебаний, а со стороны местной эозинофилии слизистой носа достоверного изменения показателей не получено.

В группе больных со смешанным вариантом астмы в динамике увеличивались ранние Е-РОК (р0,05). По данным Robbins D.S. и соавт. (1981), число этих клеток значительно возрастает после проведения иммунокорригирующей терапии.

Других достоверных сдвигов не наблюдалось. Следует отметить, что уровень общего IgE в этой группе больных повысился по сравнению с исходным в 1,67 раза (р0,05), хотя при других патогенетических вариантах имела место противоположная тенденция со снижением общего IgE после лечения.

В венозной крови при смешанной астме уменьшилось относительное количество палочкоядерных лимфоцитов (р0,03). Существенных сдвигов со стороны тканевых и циркулирующих в кровяном русле эозинофилов не получено, но число детей с повышенным индексом носовой эозинофилии снизилось (84,6% и 38,5% соответственно; р0,05).

Таким образом, немедикаментозная терапия бронхиальной астмы в условиях сильвинитовой спелеоклиматической камеры снижает интенсивность хронического аллергического воспаления в бронхах, оказывает нормализующее влияние на ряд иммунологических параметров.

Были так же получены некоторые различия изменений в зависимости от патогенетического варианта заболевания.

Исследование кривой «поток-объем» форсированного выдоха в динамике показало увеличение большинства средних значений измерявшихся показателей функции внешнего дыхания. Наиболее динамичными были скоростные величины – ПОС и МОС50, возросшие на 6,2 и 6,6% соответственно, а так же ОФВ1, увеличившийся на 5,7% от исходной нормы. Эти данные свидетельствуют об улучшении проходимости на уровне крупных и средних бронхов.

Наиболее выраженный эффект после лечения наблюдался у детей с неаллергической астмой, при которой достоверно увеличился ОФВ1 (р0,02), ПОС выдоха (р0,03) и МОС50 (р0,008). При смешанном варианте возрос ОФВ1 (р0,01).

При комплексной оценке динамики течения заболевания под действием лечения применялся корреляционный метод, позволяющий охарактеризовать взаимную связь между показателями деятельности разных систем, функционирующих в одном организме.

В нашей работе корреляционный анализ проводился между данными иммунограммы, гемограммы и параметрами функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой до и после спелеолечения.

 Исходный иммунный статус у детей с атопической астмой характеризовался высоким содержанием общего IgE в сыворотке крови, которое имело обратную связь умеренной силы с показателями спирограммы, описывающими проходимость на всех уровнях бронхиального дерева (табл): ПОС выд, МОС50, СМОС25-75, СМОС75-85.

Кроме того, еще более сильная отрицательная связь выявлялась между уровнем эозинофилов в венозной крови и индексом Тиффно (r= 0,8; р0,009)

После лечения значимость связи уменьшилась в случае оценки общего IgE c ПОС выдоха, СМОС25-75, МОС50 или не выявлялась вообще (эозинофилы крови и индекс Тиффно). При сравнении индекса носовой эозинофилии с параметрами спирограммы после лечения наблюдалась сильная отрицательная корреляция с ОФВ1, ПОС выдоха, МОС75-85.


Коэффициенты корреляционной зависимости между содержанием общего сывороточного Ig E и показателями функции внешнего дыхания

Известно, что повышенный уровень IgE и местная эозинофилия слизистых являются одними из основных наиболее типичных признаков аллергического воспаления.

Обнаруженная нами обратная зависимость между уровнем общего IgE и индексом носовой эозинофилии с одной стороны и показателями, характеризующими вентиляционную способность легких, с другой стороны может косвенно свидетельствовать о связи степени аллергического воспаления и проходимости дыхательных путей.

Эти данные согласуются с результатами других авторов (Анаев А.Х. с соавт., 1996). Уменьшение зависимости рассмотренных параметров после лечения можно расценить, как показатель снижения воспаления, свидетельствующий об эффективности проведенной при атопической форме астмы терапии.

У детей с неаллергической астмой при анализе фоновых показателей наиболее значимой была корреляция между данными спирографии и показателями фагоцитоза. Фагоцитарный индекс имел обратную связь с ПОС выдоха, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС75-85 (во всех парах r= 0,9;р<.0,04)

Корреляции с эозинофилами крови и индексом носовой эозинофилии при неаллергической астме не обнаружено. После лечения выявлена обратная зависимость между Е-РОК тфч и ПОС выдоха, МОС50, СМОС26-75 (r= 0,9;р<.0,04).

Полученные данные позволяют предположить, что при неаллергической астме имеется несколько иной характер воспаления, патогенетический механизм которого меньше связан с IgE.

Смешанная форма заболевания так же имела свои особенности. Чаще всего выявлялась отрицательная связь между параметрами ФВД и иммунорегуляторным индексом. После лечения она поменяла направленность в случае с индексом Тиффно на положительную, со скоростными показателями стала недостоверной.

Полученные результаты подтверждают зависимость функциональных параметров от ряда иммунологических данных, что отражает закономерности изменения воспалительной реакции при разных патогенетических вариантах бронхиальной астмы в процессе спелеоклиматотерапии.

Специфическое аллергологическое обследование в динамике не выявило достоверно значимых по выраженности или частоте сенсибилизации различий.

Тем не менее, следует отметить, что полученные сдвиги уровня сенсибилизации при смешанной форме астмы имели прямо противоположный характер по сравнению с аллергическим вариантом астмы или всей группой обследованных детей в целом (данные по неаллергической форме не приводятся в связи с малым числом парных наблюдений).

Так общий IgE при смешанной астме увеличивался после лечения, а при аллергической форме болезни – уменьшался по сравнению с исходным значением. Средний уровень сенсибилизации, а так же частота выявления аллергенспецифических антител к белку молока, антигенам домашней пыли и клеща Pteronissinus, грибам плесени Aspergillius, эпидермису и шерсти кошки при аллергической астме и в общей группе снижался, а в случае смешанной астмы – увеличивался.

С другой стороны, эти же признаки для антигенов собаки, белка яйца и мяса трески после спелеоклиматотерапии увеличивались в общей группе и у детей с аллергической формой болезни, а при смешанной – уменьшались.

По нашему мнению, этот вопрос требует дальнейшего изучения. Отсутствие достоверных сдвигов в данном случае может быть связано с кратковременной экспозицией больных в условиях гипоаллергенной среды, относительно ранними сроками взятия повторных анализов в динамике, выраженной поливалентной сенсибилизацией.

Кроме того, по данным Ю.Лебедина (1996), даже при радикальной элиминации значимого аллергена (например, при удалении кошки в случае аллергии к ее эпидермису или шерсти) снижение IgE в сыворотке крови происходит в течение 4-8 месяцев после устранения контакта.

Изучение результатов спелеоклиматотерапии в катамнезе проводилось через 1 год после окончания курса путем анкетного опроса родителей у 50 из 59 наблюдавшихся детей, а так же непосредственного наблюдения части больных в динамике.

По данным анкетирования, ухудшения состояния после курса лечения в спелеоклиматической камере не отметил никто. Отсутствие изменений, по мнению родителей, наблюдалось у 9 человек (18%), причем частота встречаемости этого признака не зависела от патогенетического варианта болезни, но была достоверно выше при тяжелом течении заболевания (у каждого второго ребенка), по сравнению с легкой астмой (6 из 35 детей, р0,05).

Улучшение самочувствия отмечал каждый второй ребенок, снижение частоты приступов наблюдалось у 28% детей, у 18% больных приступы снимались лучше. 38% родителей заметили, что их дети реже болели ОРВИ, кроме того, в 14% случаев постудные заболевания стали протекать без обычных одышек.

Анализ динамики течения болезни показал, что у 20% детей за период наблюдения приступов одышки не было, это достоверно больше, чем в течение 1 года до лечения (р0,05). Еще у 8 человек возникающие приступы купировались самостоятельно, тогда как перед спелеотерапией было не более 2 таких детей (р0,05).

Количество обострений после лечения достоверно уменьшилось (рис.), особенно при аллергической астме, а так же уменьшилась частота и длительность тяжелых приступов (р0,01).

Эти данные можно рассматривать, как признаки более легкого течения обострений. Они еще раз подтверждаются тем фактом, что для купирования приступов при обострении достоверно реже стали использоваться внутривенные бронхоспазмолитики (р 0,0001) и гормональные средства (р0,05), при этом уменьшилось число госпитализаций по поводу обострений.

Вывод: данный вид лечения позволяет уменьшить объем и длительность применения лекарственных средств при бронхиавльной астме. В целом, эффект от спелеоклиматотерапии удерживается в течение 1 года у 82% детей, значительно снижаясь при тяжелом течении до 50%.

Полученные результаты подтверждают перспективность применения сильвинитовой спелеоклиматотерапии при лечении респираторных аллергических заболеваниях у детей.