версия для печати

Восстановительная медицина как самостоятельное научное направление сформировалось в России сравнительно недавно. Точкой отсчета в этом процессе может считаться 1993 год, когда на факультете последипломного образования врачей в ММА им. И.М. Сеченова была образована первая в России кафедра восстановительной медицины.

Необходимо отметить, что изначально в основу восстановительной медицины (ВМ) как направления медицинской науки и практического здравоохранения были положены профилактические принципы охраны здоровья здорового человека.

Проблема охраны здоровья здоровых в Российской Федерации рассматривалась с позиций ее безусловной актуальности как фактора национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения.

Особенно остро потребность в формировании самостоятельного профилактического направления в виде ВМ обнажилась в России на фоне критически низкого уровня состояния популяционного здоровья и особенно усилилась в связи с разразившимся демографическим кризисом, наряду с прогрессирующей нехваткой сил и средств для обеспечения необходимого объема и качества медицинской помощи все более возрастающему потоку больных людей и инвалидов.

Немаловажное значение при этом имели такие факторы, как нереализованность декларированных ранее приоритетов профилактической медицины; направленность существующих правовых, экономических, социальных, медицинских институтов управления здоровьем на лечение больных и реабилитацию инвалидов, но не на предупреждение болезни; отсутствие цельной инфраструктуры оздоровительных и профилактических медицинских организаций, системы подготовки соответствующих специалистов.

В процессе развития ВМ как отрасли медицины, постепенно, исходя из запросов практического здравоохранения и потребности в интеграции различных оздоровительно-реабилитационных технологий, сфера компетенции этого нового направления была расширена от восстановления здоровья у практически здорового человека до восстановления важнейших функций организма на всех этапах профилактики и медицинской реабилитации.

В настоящее время под восстановительной медициной понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни, путем применения преимущественно немедикаментозных оздоровительно-реабилитационных технологий.

Таким образом, можно выделить два основных направления восстановительной медицины:

 восстановление здоровья и первичная профилактика у практически здоровых лиц, ослабленных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности;

 медицинская реабилитация и вторичная профилактика у больных лиц и инвалидов.

Интегрирующим началом при этом служат единые, т.н. оздоровительно-реабилитационные или восстановительно-корригирующие технологии, которые объединяют методы и способы применения различных средств восстановления функциональных резервов и адаптивных способностей, эффективных как на этапе первичной профилактики, так и на этапе вторичной профилактики и реабилитации.

С целью уточнения терминологии следует отметить, что в данной концепции под функциональными резервами понимаются регуляторные возможности человека по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств саморегулируемых функциональных систем организма, а понятию реабилитация соответствует энциклопедическое определение:

Реабилитация (франц. rehabilitation, от лат. re - вновь + Habilis - удобный, приспособленный) - восстановление или компенсация нарушенных функций и трудоспособности у больных лиц и инвалидов, достигаемые применением государственных и общественных медицинских, профессиональных и социальных мероприятий.

Медицинская реабилитация, таким образом, – это составная часть реабилитации и раздел восстановительной медицины, направленный на скорейшее выздоровление и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций и возвращение дееспособности у больных лиц и инвалидов.

От выше приведенных, на наш взгляд, следует отличать понятия «восстановительное лечение» и «клиническая реабилитология».

В этой связи необходимо отметить, что термин «восстановительное лечение», был введен в медицинский лексикон в соответствии с приказом Минздрава СССР от 6 августа 1981 г. № 826 «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь, больниц (отделений) восстановительного лечения».

Согласно упомянутому выше приказу восстановительное лечение представляло собой не вид специализированной медицинской помощи, ибо специальности такой не было, а этап оказания специализированной травматологической или неврологической медицинской помощи.

 Восстановительному лечению подлежали больные с последствиями травм, нейрохирургических вмешательств, ортопедических и неврологических заболеваний, требующих применения комплекса восстановительных мероприятий.

При этом длительность лечения до перевода в больницу восстановительного лечения составляла не менее 1 недели при относительно несложных видах переломов трубчатых костей и до 15 месяцев у т.н. «спинальных» больных».

Термин «клиническая реабилитология» получил распространение в научных медицинских кругах после того, когда сначала в 2004, а потом и в 2005 гг. в Российской академии медицинских наук были открыты вакансии, а затем и проведены выборы 2-х член-корреспондентов РАМН по данной специальности.

Следует, однако, отметить, что ни в номенклатуре научных работников (приказ Миннауки России от 25 января 2000 г № 17/4 дсп), ни в номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (приказ Минздрава РФ от 27.08.1999 № 337) данная специальность отсутствует.

 Поскольку официальное определение этого понятия также пока не выработано, с учетом сложившейся реальности и понятийного аппарата нам представлялось бы возможным предложить следующую дефиницию: клиническая реабилитология – раздел клинической медицины, изучающий закономерности процессов выздоровления и разрабатывающий комплексные программы специализированного восстановительного лечения больных с последствиями тяжелых травм, операций и заболеваний.

Дифференциально-понятийные критерии специальностей «Восстановительная медицина и «Клиническая реабилитология» в структуре РАМН предложена нами в таблице:

Дифференциально-понятийные критерии специальностей

«Восстановительная медицина» и «Клиническая реабилитология»

в структуре РАМН

Понятия Критерии	Восстановительная медицина	Клиническая реабилитология
Дефиниции	Восстановительная медицина - раздел профилактической медицины, изучающий закономерности и разрабатывающий технологии немедикаментозного восстановления функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в    результате болезни.	Клиническая реабилитология – раздел клинической медицины, изучающий закономерности процессов выздоровления и разрабатывающий комплексные программы специализированного восстановительного лечения больных с последствиями тяжелых травм, операций и заболеваний.
Курирующие отделения РАМН	ОПМ РАМН	ОКМ РАМН
Основной внутридис-   циплинарный методологический подход	Синдромно-функциональный	Нозологический
Контингент	Здоровые и практически здоровые люди (60-75% популяции)	Больные и инвалиды (25-40% популяции)
Применяемые технологии	Восстановительно-корригирующие, оздоровительно-профилактические технологии	Лечебно-реабилитационные технологии
Профильные медицинские учреждения	Центры (отделения, кабинеты) восстановительной медицины, Центры   медицинской профилактики, санаторно-курортные упреждения	Центры (отделения) реабилитации
Основные этапы оказания медицинской     помощи	Первичная и вторичная профилактика	Лечение и реабилитация
Основные ожидаемые эффекты	Повышение и восстановление      функциональных резервов, стрессустойчивости и адаптивных возможностей	Лечение, компенсация нарушенных функций, возвращение ограниченной дееспособности
Профильная специальность врачей	Восстановительная медицина	Врачи-клиницисты

Как наука восстановительная медицина (ВМ) изучает закономерности процессов сохранения и восстановления функциональных резервов человека путем целенаправленной динамической оценки и коррекции адаптивных возможностей человека на всех этапах профилактики.

Разработка технологий оценки и восстановительной коррекции функциональных резервов человека, его способности к адаптации, таким образом, отражает отличительную содержательность восстановительной медицины как раздела современной медицинской науки и практического здравоохранения.

Таким образом, восстановительная медицина рассматривает человека вне так называемого нозологического подхода, но, учитывая этиопатогенез существующих расстройств, оценивает саморегуляторные способности организма, определяя адекватные методы восстановления его функциональных резервов на основе имеющихся знаний о комплексном применении средств их коррекции.

В методологическом плане можно выделить три основных типа технологий ВМ: диагностические, корригирующие и информационно - обучающие.

Диагностические технологии восстановительной медицины, включают следующие основные группы:

1. Методы паспортизации здоровья, направленные на изучение индивидуальных особенностей, текущего функционального состояния человека и определение их соответствия популяционным стандартам и референтным величинам.

2. Методы сертификации (экспертизы) здоровья, определяющие соответствие изучаемых показателей требованиям, предъявляемым особыми видами деятельности человека.

3. Мониторинг и диспансерно-динамическое наблюдение за состоянием здоровья, продольные исследования по выявлению факторов риска и прогноз развития заболеваний.

Следует заметить, что поскольку перечисленные технологии восстановительной медицины направлены не на диагностику болезней, то есть не на установление диагноза, терминология «диагностические технологии восстановительной медицины» является весьма условной.

При этом в оценке состояния здоровья подобно теории функциональных систем организма П.К. Анохина мишенью поиска являются не проявления и признаки болезней в привычной их классификации, а нарушения системной организации важнейших физиологических функций организма.

Сутью же всех перечисленных форм реализации диагностических технологий являются методы оценки функциональных резервов человека или резервометрии.

Резервометрия, в нашем понимании, представляет собой количественную и качественную оценку достаточности адаптивных реакций организма на возмущающее действие неблагоприятных факторов среды и деятельности.

Следует отметить, что научные разработки по проблемам оценки и восстановления адаптивных возможностей организма при воздействии различных неблагоприятных факторов внешней среды относятся к безусловным достижениям отечественной медицинской науки.

Подходы к изучению механизмов адаптации были заложены исследованиями И.М. Сеченова и В.В. Пашутина еще в XIX веке. Однако по настоящему грандиозный размах и глубину исследования в этой области приобретают, начиная с 30-х годов XX столетия.

Развитие техники, прежде всего авиационной и глубоководной, освоение регионов со сложными климато-географическими условиями стимулировало проведение как фундаментальных, так и прикладных научных исследований, направленных на изучение реакций организма на измененные условия среды и деятельности, а также на разработку средств защиты и жизнеобеспечения человека в неблагоприятных условиях.

Теоретические и практические разработки в этих направлениях, выполненные в школах, возглавляемых академиками Н.Н. Сиротининым, И.В. Давыдовским, В.В. Париным, О.Г. Газенко, В.И. Казначеевым, Н.А. Агаджаняном, В.А. Пономаренко, А.И. Григорьевым, К.В. Судаковым, Б.Т. Величковским, А.Н. Разумовым, Г.П. Ступаковым, И.Б. Ушаковым и другими видными российскими учеными, позволили разработать критерии адаптации к действию различных неблагоприятных факторов среды и деятельности человека, изучить механизмы их воздействия и разработать способы повышения адаптивных возможностей организма.

В методическом плане в концепции восстановительной медицины выделяются два основных подхода к резервометрии:

а) применение прямых методов оценки функциональных резервов организма при воздействии различных экстремальных факторов (резервы стрессустойчивости организма, характеризующиеся величиной предельно переносимого времени или силы воздействия);

б) применение косвенных методов оценки функциональных резервов организма на основании изучения показателей состояния различных саморегулируемых функциональных систем организма, как в процессе обычной жизнедеятельности, так и при проведении различных нагрузочных проб уровни резервов стресс-устойчивости организма, определяются наличием соответствующего класса признаков-критериев состояния различных функциональных систем.

В практике медицинского обеспечения деятельности лиц опасных профессий, например, при проведении врачебно-летной экспертизы, в этом отношении известны методики функциональных нагрузочных проб на переносимость гипоксии, радиальных ускорений и ускорений Кореолиса. В функциональной диагностике применяются методики велоэргометрии, пробы с задержкой дыхания и др.
К косвенным методикам относятся многочисленные способы оценки и прогнозирования устойчивости к тем или иным неблагоприятным воздействиям на основании изучения особенностей физиологического, биохимического статуса, других показателей функционального состояния.

Ранее нами доказана информативность следующих критериев снижения функциональных резервов организма:

 гиперактивация или истощение стресс-инициирующих механизмов и, прежде всего, имеющих место в отношении симпатоадреналовой и кортикостероидных систем, а также их проактиваторов и мессенджеров;

 сниженный потенциал антиоксидантной защиты и других стресс-лимитирующих систем (влияния регуляторных пептидов, включая эндорфины, простагландинов, ГАМК и прочих эндогенных биоадаптогенов);

 наличие стресс-повреждающих эффектов и, прежде всего, признаков активации свободно-радикального окисления, дефицита энергетического потенциала в тканях, признаков их гипоксии и ишемии, проявлений деструкции клеточных мембран;

 наличие метаболического синдрома;

 признаки невротизации личности, повышенной эмоциональной реактивности и тревожности;

 ухудшение самочувствия, активности и настроения;

 нарушение психофизиологического статуса;

 нарушение биологического ритма функциональных параметров;

 нарушение рефлекторного ответа и биоэнергоинформационные расстройства;

 признаки превышения показателей т.н. биологического возраста над
календарным;

 наличие косвенных функциональных критериев и предикторов пониженной переносимости функциональных нагрузочных проб.

Вполне очевидно, что разработка диагностических технологий оценки функциональных резервов человека, хотя и имеет свое самостоятельное значение, в основном в плане экспертизы у лиц опасных профессий, но и в этом и в других случаях, главным образом направлено на разработку способов восстановления здоровья человека и критериальную оценку их эффективности.

Восстановительно-корригирующие технологии ВМ включают обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов среди которых широкое применение находят использование природных и преформированных физических факторов, а также лечебно-оздоровительные рационы, фитотерапия, гомеопатические средства, пищефармацевтическая коррекция, аромотерапия, рефлексо-, психотерапевтические и биоэнергоинформационные и другие воздействия.

В качестве этапов разработки технологий восстановительной коррекции функциональных резервов можно выделить следующие:

1. Изучение механизмов снижения устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям.

2. Разработка критериев снижения функциональных резервов и предикторов пониженной переносимости неблагоприятных воздействий.

3. Разработка функциональных нагрузочных проб для оценки функциональных резервов.

4. Изучение влияния немедикаментозных технологий на механизмы саморегуляции функциональных систем организма.

5. Изучение эффективности применения немедикаментозных технологий коррекции функциональных резервов.

6. Разработка методик направленной коррекции функциональных резервов с приложением перечня показаний, противопоказаний, ограничений и совместимости с другими немедикаментозными технологиями и лекарственными препаратами.

7. Клинико-физиологические испытания эффективности разработанных технологий.

8. Разработка методик оценки эффективности технологий ВМ в практике врача восстановительной медицины.

9. Регистрация технологии и включение в реестр новых медицинских технологий.

10. Реализация разработанных технологий в стандартах простых и сложных медицинских работ (услуг).

Принципы разработки технологий оценки и восстановительной коррекции функциональных резервов в целях их рационального внедрения и эффективного применения в практике содержат ряд общих и частных положений.

Как общее положение следует отметить, что интеграция методик оценки функциональных резервов и рекомендаций по их восстановительной коррекции в оптимальном варианте должна осуществляться на базе единой автоматизированной экспертно-консультационной системы (АЭКС), объединяющей диагностический (экспертный) и корригирующий (консультационный) блоки.

В последние годы по этому принципу были созданы аппаратно-программные комплексы: полипараметрической донозологической диагностики (К.В. Судаков, Н.В. Дмитриева и соавт.,), оценки профессионального здоровья человека-оператора и биологического возраста (В.А. Пономаренко и соавт.,) «интегральный показатель здоровья» (Соколов А.В. с соавт.), оценки гомеостатического потенциала (Ступаков Г.П. с соавт.), система оценки физического состояния человека (В.А. Орлов и соавт.,) и другие.

Перспективными являются АЭКС, программное обеспечение которых будет построено по нейросетевому образу самообучающихся систем и обеспечивать реализацию принципа биологически обратной связи.

Принципы резервометрии:

1. Модульный принцип построения от экспресс-анализа до схем углубленного обследования.

2. Экспрессивность и неинвазивность методик основного скринингового модуля.

3. Количественная оценка резервов основных функциональных систем организма путем анализа их расчетных и фактических показателей.

4. Интегральная оценка функциональных резервов организма.

Принципы коррекции функциональных резервов:

1. Применение преимущественно немедикаментозных технологий.

2. Комплексное применение корригирующих технологий с учетом аддитивности и потенциирования эффектов различных методик восстановления функциональных резервов.

3. Использование эффектов гормезиса, малых доз и факторов низкой интенсивности, корригирующих воздействий.

4. Применение технологий с учетом биоритмов физиологических параметров.

5. Учет индивидуальной чувствительности к оздоровительно-профилактическим воздействиям и принципа биологической обратной связи.

6. Стимулирующие (тренирующие) воздействия должны сочетаться с восполнением возможного субстратного коферментного и элементного дефицита.

7. Корригирующие технологии должны быть построены на принципах доказательности, сравнительном анализе эффективности по отношению к аналогам и высокой воспроизводимости.

8. Должны быть определены и желательны возможности технологии для применения технологии в амбулаторных и домашних условиях.

9. Преимущества конкретной технологии перед аналогами должны быть сформулированы в виде показаний, отражающих снижение функциональных резервов и другие индивидуальные особенности функционального состояния, по отношению к которым данная методика является эффективной.

10. Должны быть определены абсолютные и относительные противопоказания к применению технологий, возможность их сочетания с другими способами восстановления функциональных резервов организма.

Преимущества немедикаментозных способов восстановительной коррекции функциональных резервов ранее были доказаны по следующим позициям:

 в основе механизмов действия заложена активация эндогенных биорегуляторов, что обеспечивает отсутствие явлений привыкания, характерных для лекарств, но сопровождается тренирующими эффектами по отношению к регулируемым функциональным системам организма;

 отсутствие аллергенного, тератогенного, токсического и других побочных эффектов, свойственных медикаментозной терапии;

 при наличии заболеваний немедикаментозные технологии позволяют существенно снижать эффективные дозы лекарственной терапии или полностью обходиться без лекарств;

 благотворное влияние на психоэмоциональную сферу пациентов, воздействие сочетается с приятными ощущениями во время и после процедур;

 доступность основных немедикаментозных технологий (физические упражнения, закаливание, дыхательная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) для самооздоровления широких слоев населения;

 высокая технологическая и экономическая эффективность в профилактике заболеваний и инвалидизации у населения;

 сознательное самооздоровление с применением нелекарственных методик способствует формированию культуры здоровья, утверждению здорового образа жизни, противостоит вредным привычкам и негативным социальным явлениям;

 немедикаментозные технологии укрепляют репродуктивное здоровье, не противопоказаны беременным и детям, начиная с рождения;

 высокая эффективность в формировании здоровья на всех этапах филогенеза и в профилактике старения.

В качестве целевого назначения технологий оценки и восстановительной коррекции функциональных резервов организма определены следующие направления:

1. Паспортизация здоровья с целью разработки индивидуальных программ оздоровления.

2. Скрининговые популяционные исследования с целью определения потребностей в оздоровительных и реабилитационных мероприятиях, разработки федеральных и региональных целевых программ по восстановительной медицине.

3. Сертификация резервов здоровья в соответствии с требованиями видов профессиональной деятельности.

4. Эколого-физиологическое и гигиеническое нормирование влияния факторов среды и деятельности на состояние здоровья.

5. Разработка рекомендаций по защите от воздействия неблагоприятных факторов среды и деятельности и по повышению уровня профессионального здоровья.

6. Разработка системы оздоровления лиц, работающих во вредных условиях.

7. Разработка индивидуальных программ медицинской реабилитации больных и инвалидов.

8. Реализация программ по формированию здоровья у детей и подростков.

9. Реализация программ профилактики старения.

10. Реализация образовательных программ, привитие культуры здоровья и гигиеническое воспитание населения.

Информационно-обучающие технологии направлены на привитие у населения навыков по самооценке и самокоррекции состояния здоровья, выявлению и устранению факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений.

Данные технологии в ВМ могут предъявляться в различных формах (лекции, практические занятия, учебные пособия, компьютерные обучающие программы и тесты). Цель их привить культуру здоровья у населения.

В этом заключается социально-психологическая сверхзадача восстановительной медицины, которая проявляется не только в восстановлении резервов организма, но и личности человека, мотивации к труду и здоровому образу жизни, уверенности в своем здоровье для достижения высоких результатов.

 Социальный тренинг мотивации к здоровому образу жизни формирует у человека отношение к здоровью как к накоплению капитала, а к восстановительной медицине – как к своеобразному инвестиционному банку.

Само построение различных программ в школах здоровья и центрах восстановительной медицины предусматривает проведение эстетического и этического воспитания, которые и придают им новое социальное свойство – воспроизводство духа и культуры здоровья как качества жизни и социальной ценности.

Реализация на практике всех намеченных проектов развития восстановительной медицины, подкрепленная системой социальных, правовых, экономических, морально-этических, культурных акцентов, утверждающих приоритеты профилактической медицины, позволит, на наш взгляд, сделать важный шаг к созданию в России принципиально новой эффективной системы управления динамикой здоровья населения.